医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。近年来，我国医学教育事业蓬勃发展，并相继出台《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》、《深化新时代教育评价改革总体方案》指导医学教育，显示出对于培养高素质医学人才，发展卫生健康事业的重要决心。尤其是在常态化疫情防控背景下，医学行业对于医务工作者的能力素质及教育培训提出了更高的要求。2016年于浙江大学第一临床医学院担任内科教研室副主任至今，同时担任浙江省住院医师规范化培训内科质控中心副秘书长，作为临床医学教育行业领军人，姜玲玲对住院医师规范化培训体制机制进行了长期深入研究，并从理论和实践两方面，给住院医师培训体系的完善升级提出了改革方向。

在考察现有的培训体系中，姜玲玲发现，传统的培训体系多注重于对医务人员和技能的培训，欠缺对住院医生职业素养、沟通能力、教学能力等方面的培训和评估，针对现有培训体系的问题，姜玲玲组织浙江大学附属第一医院内科基地在国内率先改革住院医师培训轮转体制，实行分层分级式的培养模式，从教学目标设定、教学方式和评估考核三方面进行深入改革，并将改革的成果在2019年中国医师协会第一届内科医师年会上与全国的医学教育工作者进行推交流，此后多次在全国各省市的教育教学论坛和培训中进行推广。

在分层分级式的培养体系中，如何对培训对象进行考核评价至关重要，针对现有评价体系的问题和局限，姜玲玲在传统评价体系上引入了分层分级式形成性评价模式。分层分级式形成性评价模式与分层递进式的培养模式完全契合，能够通过对低、高年资住院医师分层考核，充分发挥形成性评价的优越性，提升住院医师的教学能力和领导力。

在姜玲玲的分层分级式形成性评价体系改革之下，住培基地已具备比较完善的分层分级培训框架，医院的整体教学水平显著提升。内科基地的住培学员和住院医师多次在技能竞赛及教学比赛中获得优异成绩。近五年来院内获省级及以上“优秀住院医师”5 人，国家级优秀带教老师3人，省级青年教师教学竞赛特等奖2人等。同时，内科住院医师首次执业医师资格考试通过率从2019年97．10%上升至2022年100%（历年全国平均通过率60%-70%），内科住院医师首次结业考核通过率则从2019年89．13%上升至2022年96．55%，内科住院医师两大国考成绩实现了逐年稳步提升。

分层分级形成性评价体系构建背景

有别于只重视理论知识和临床技能的传统考核模式，姜玲玲在培训过程中引入形成性评价，更注重人文关怀、组织协作等能力考查，同时弥补了传统方法对人文医学、组织效果和沟通能力等技能培训的不足之处。

形成性评价是内科住院医师分层分级培训体系中的重要组成部分，形式多样，执行方式，灵活常用的形成性评价方法包括 : 笔试、口试、直接观察、访谈、评价表格、学习日志、技能操作、自我评价、标准化病人演练、患者调查、案例统计、小测验、DOPS、Mini-CEX等。

迷你临床演练评估（ Mini-CEX）由美国内科医学会提出，是用来评估住院医师临床技能的一套具有教学和评估功能的工具。临床操作技能评估（ DOPS）是英国皇家内科医学会提出的，主要用于评估住院医师临床操作技能。在调查和实践中，姜玲玲发现，Mini-CEX 和DOPS 在医学教育评测体系中信度高，重复一致性好，比普通出科考试更有效，且可操作性强，学生和老师都能广泛认同，因此她将其引入分层分级评价体系，并以住院医师六大核心能力为培养目标，包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终身学习，旨在打造一个适合本土人员教培的评估体系。

传统Mini-CEX 和DOPS采用一对一评估方法，姜玲玲对其进行改革，让不同层级的培训对象同时参与，使其能够有效反映不同层级住院医师实际临床诊断水平及操作能力。同时，因为实施简便，评估过程可与临床工作同时进行，无须特殊场地及时间，有效节约了考核成本；其次，在给予学生评分和反馈时，评估者也能进行自我评价，完善自我知识结构，不断提高反馈水平，做到教学相长。两种评估方法均重视对培训对象进行人文关怀和医患沟通能力的培养，使医学科学更加人性化。

分层分级培训和评价体系构建方法

基于培养出集良好沟通能力、有效团队合作、优秀领导组织、扎实科教实力、独立患者照护及卓越专业素养于一身的医学人才的住院医师培训目标，姜玲玲在内科教研副主任任职期间，从2017年开始在浙江大学医学院附属第一医院院内试行分层分级螺旋递进式的培养模式，并在分层递进式培养体系中加入分层分级形成性评价体系。

在院内科住院医师培训中，姜玲玲采用螺旋递进式轮转方案，对住院医师进行分层分级培养，第一年着重对临床知识技能巩固和提升，学生在团队中是“跟跑者”，让住院医师从医学生角色转换为临床医生角色。第二年着重锻炼临床思维能力，培养住院医师的独立诊治能力，使其成为“奔跑者”，能独自处置临床常见问题。第三年锻炼临床综合能力，培养学生临床带教能力和团队领导能力，使其成为“领跑者”。

针对传统的以患者—被评估者（住院医师）—评估者（老师）为逻辑的的形成性评价，姜玲玲探索出新型教学方式，即分层分级形成性评价，骨干师资督导下的高年资住院医师主导的形成性评价: 由4人组成，患者—被评估者（ 低年资住院医师）—评估者（高年资住院医师）—观察者（老师）。高年资住院医师作为“小老师”，对低年资医师进行 Mini-CEX 和 DOPS，指导老师全程监督，并在最后对双方均做一个总结和反馈。在此评价体系中，第一年住院医师作为被评估者，每月进行一次形成性评价，而第二、三年的住院医师要从被评估者转换为评估者，换一个角度，从评估他人的过程中提升自己的临床技能、教学能力和沟通能力。

通过分层分级制度的确立，姜玲玲对住院医师培训评价体系展开升级变革，并在院住培基地建立起了比较完善的分层分级培训框架。在她的领导下，浙大医院初步建立起内科骨干师资团队，并将持续推进改革，通过对形成性评价进一步细化，将其作为典型模式在全国范围推广，全面提升在培住院医师六大核心能力，培养具有无限发展潜力和持续进步能力的新时代医师。（文/李欣）